■ 승강기시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제14호의2서식] <개정 2017. 7. 26.>
승강기 유지관리품질우수업체 선정 신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일자		발급일		처리기간	90일
상호	대표자 성명
주된 사무소 소재지	전화번호
팩스번호
사업장1 소재지	전화번호
팩스번호
사업장2 소재지	전화번호
팩스번호
설립 연월일	자본금	원
종업원 수	총 명	사무직	명	기술인력	명
유지관리업 등록번호		유지관리 범위	대 이하
특기 사항
「승강기시설 안전관리법」 제11조의6제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조의3제1항에 따라 위와 같이 유지관리품질우수업체 선정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
행정안전부장관	귀하
첨부서류	1. 유지관리업 등록증 사본 2. 기술인력 및 유지관리설비 현황 3. 승강기 유지관리계약서 사본	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품)]