■ 승강기시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2017. 2. 3.>

승강기	[ ]검사	연기 신청서
	[ ]재검사

※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바랍니다.

접수번호

접수일자

처리기간

5일

상호 또는 명칭

대표자 성명

생년월일

사무소 소재지

사무소 전화번호

사업소 소재지

사업소 전화번호

연기 대상

승강기

승강기 종류 및 용도

승강기 고유번호(ID)

검사유효기간만료일

①검사연기사유코드

「승강기시설 안전관리법」 제13조제3항에 따라 위와 같이 승강기 검사 또는 재검사 연기를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별시장, 광역시장, 특별자치시장,

도지사, 특별자치도지사

귀하

신청인

제출서류

검사 또는 재검사 연기 사유를 확인 할 수 있는 서류

수수료

없 음

유의사항

①란에는 검사 또는 재검사 연기 사유에 해당하는 아래의 코드를 기입하여야 합니다.

1. 승강기 설치 건축물이나 시설물의 중대한 결함으로 승강기의 정상적 운행 불가

2. 승강기 관리주체의 승강기 운행 중단

3. 천재지변 등 그 밖의 부득이한 사유로 인한 승강기의 정상적 운행 불가

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

현지조사(필요시)

또는 검토ㆍ확인

□

기안 및 결재

□

회 신

신청인

시ㆍ도

(승강기담당부서)

시ㆍ도

(승강기담당부서)

시ㆍ도

(승강기담당부서)

210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품)]