■ 승강기시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2017. 9. 4.>
승강기 유지관리기술자 경력신고서
※ 유의사항과 작성방법을 확인하시고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다 (앞 쪽)
접수번호		접수일		실명확인		처리기간	3일
신고인	성명	한글	주민등록번호	증명사진 (3.5㎝×4.5㎝)
영문
소속 업체명	국적
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소
주소
①학력	재학기간	졸업 학교명	학과(전공)	학위
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②기술자격	합격일	종목 및 등급	등록번호	발급기관
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③경력	근무기간	근무처	기술인력구분	담당 업무
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④교육훈련사항	교육기간	교육기관	교육과정명	비고
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「승강기시설 안전관리법」 제20조의2제1항 전단에 따라 위와 같이 유지관리기술자의 경력등을 신고합니다.
년 월 일
	신고인(본인)		(서명 또는 인)
한국승강기안전공단의 장 귀하
신고인 제출서류	경력 및 자격 등을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
유의사항
1. 신고인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)					주민등록번호			연락처
작성방법
1. ①란의 학력에는 승강기·기계·전기·전자 학과나 그 밖에 이와 유사한 학과와 관련된 학력을 적습니다. 2. ②란의 기술자격에는 「국가기술자격법」에 따른 승강기·기계·전기·전자 분야의 국가기술자격의 종목을 적습니다. 3. ③란의 경력에는 승강기의 설계·제조·설치·검사 또는 유지관리에 관한 경력을 적습니다. 4. ④란의 교육훈련사항은 「승강기시설 안전관리법」 제20조 및 이 규칙 제25조에 따라 이수한 교육훈련 결과를 적습니다.
처리절차
신고서 작성		□	접수	□	검토·확인		□	전산 등록		□	회 신
신고인			담당부서		담당부서			담당부서
210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품)]