■ 승강기시설 안전관리법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2017. 9. 4.>
승강기 유지관리기술자 경력증명서 발급신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일	발급일	처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
「승강기시설 안전관리법」 제20조의2제2항에 따라 위와 같이 유지관리기술자의 경력등에 관한 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
한국승강기안전공단의 장 귀하
첨부서류	없음	수수료 별도 고시에 의함
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 타인이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신고 시 신고인의 실명확인을 위해 아래의 기재사항을 적어야 합니다.
대리인	성명 (서명 또는 인)	주민등록번호	연락처
210mm×297mm[백상지80g/㎡(재활용품)]