별지 1
[별지 제12호서식]
접수번호 제 호 확인서발급신청서 ①성 명 : (한글) (한문) ②주민등록번호 : (전화번호 : ) ③주 소 : ④부동산의 표시 : ⑤대장상 소유자 : (한글) (한문) ⑥대장상 소유자의 주소 : 등록번호 : 본인은 위의 부동산을 19 년 월 일부터 하여 현재 사실상 소유하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장 읍․면장
발급번호 제 호 위의 사실을 확인합니다. 20 년 월 일 시 장 군 수 ꃡ 구 청 장 읍․면장
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 보증서 1부 2. 부동산매각사실증명서(귀속부동산 및 국공유부동산에 한함) 1부 3. 미등기부동산의 경우 등기부열람조서	부동산등기부 등․초본(1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))