별지 2
[별지 제16호서식]
징발보상금지급신청서										처리기간
신청인	성 명					주 민 등 록 번 호
	본 적
	주 소
재 산 표 시			소 재 지	품명종별 또는 지목			규격 또는 구조		수 량			비 고
공고 제 호( . . .)에 따라 본인 소유 징발재산에 대한 징발보상금을 지급받고자 관계 서류 첨부 이에 신청합니다.
첨부서류		신청인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)						수수료
		1. 징발증 원본 1부 2. 인감증명 1부			1. 토지대장 등본 사본(1부) 2. 등기부 등본(1부)						없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제 1 항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
년 월 일 신청인 주소 성명 (인) 국방부장관 귀하 ※ 이 용지는 무료로 배부합니다.
190㎜×268㎜(신문용지 50g/㎡)