[별지 제1호의2서식] <개정 2004.4.19>																	(앞면)
(기관명)
우 - 주소 /전화( ) - /전송( ) - (①부서명) (②부서장 직위 및 이름) (담당자 이름)
문서번호 : 시행일자 : 수신 : 발신 : [인] 제목 : 예방접종후 이상반응 발생(신고·보고)
성명 (예방접종후이상반응자 또는 사망자)				성별		□남 □여		연령		만 세 개월			직업 (학교,학년)
주민등록번호								보호자성명 (만 19세 미만인 경우)
주소 및 전화번호		우편번호□□□-□□□ 전화번호( - - )
		주소 :
예방접종일시		년 월 일(오전/오후) 시 분										예방접종기관명(전화번호)
예방접종 종류 및 제품명		제조회사			제조번호		유효기한(연월일)		예방접종부위					예방접종방법					과거접종횟수
최근 4주 이내에 접종한 백신의 종류 및 접종일
접종전 특이사항(선천성기형 및 기저질환 포함)			체온( ℃) 출생체중( kg)
예방접종후 이상반응 관련사항
이상반응발생일시	년 월 일(오전/오후) 시 분										이상반응진단일시				년 월 일

이상반응종류	국소이상반응	□접종 부위 농양 □림프선염(화농 □심한 국소 이상 성림프선염포함) 반응
	중추신경계이상반응	□급성 마비 □뇌증 □뇌염 □수막염 □발작
	기타이상반응	□알러지반응 □아나필락시스양 □아나필락시스성 □관절염 반응 쇼크 □골염 혹은 골수염 □전신파종성 □발열 비씨지감염증 □저혈압-저반응 □독소쇼크증후군 □패혈증 증후군
	□기타 접종 후 4주 이내에 발생한 중대하거나 특이한 이상반응
이상반응진행상황	1. 진행중		□생명위중 □입원치료 □외래치료 □치료안함
	2. 상태종료		□완전회복 □경미장애/후유증 □영구장애/후유증 □사망
	3. 모름 □
③요양기관지정번호 : ④진단의사 성명 : 면허번호 : (⑤서명)
작성요령 : ①란 내지④란은 해당되는 사항이 있는 경우에만 기록합니다. ⑤란은 컴퓨터통신 이용시에는 생략합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)
예방접종후 이상반응의 종류
1. 국소 이상반응 □ 접종부위 농양 -발열에 관계없이 접종부위에 체액이 고인 병변이 발생한 경우 -세균성 : 화농, 염증 증후, 발열, 그람 염색 결과 양성, 세균배양 양성, 분비물내의 중성백혈구의 증가소견 등으로 세균성 농양이 의심됨. 다만, 위의 소견중 일부가 없다고 하여 세균성 농양일 가능성을 완전히 배제할 수는 없음 -무균성 : 세균성 감염의 증거가 없는 경우 □ 림프선염(화농성 림프선염 포함) -적어도 한 개 이상의 림프선이 1cm이상(어른 손가락 굵기 정도) 커지거나 -림프선에 체액이 유출되는 구멍이 형성된 경우 -거의 대부분 비씨지 접종에 의하여 발생하며, 접종후 2월~6월 사이에 접종부위와 같은 쪽(대부분 겨드랑이)에 나타남 □ 심한 국소 이상반응 접종부위가 발갛게 부어오르면서 다음 소견이 나타나는 경우 -접종부위에서 가장 가까운 관절부위 너머까지 부종이 나타남 -통증·발적·부종 등이 3일 이상 지속되는 경우 -입원치료가 필요한 경우 2. 중추신경계 이상반응 □ 급성 마비 -경구용 폴리오 백신 접종 4일~30일 이내, 혹은 백신 접종자와 접촉한 후 4일~75일 이내에 이완성 마비가 급성으로 발생하여, 신경학적이상이 60일 이상 지속되거나 사망한 경우 -길리안 바레(Guillain-Barre)증후군 : 진행성, 상행성 이완성 마비가 좌우대칭으로 급속히 발생하고, 마비 발생당시 발열은 없고 감각이상을 동반하며, 뇌척수액 검사상 단백세포 해리가 중요한 진단 소견임 □ 뇌 증 예방접종후에 급성으로 발생하면서 다음 소견중 2가지 이상을 동반한 경우 ①간질발작 ②1일 이상 지속되는 의식 혼탁 ③1일 이상 지속되는 특이 행동 ④백신의 종류에 따라 뇌증의 발생가능 기간이 다음과 같이 다름(예 : DT, DTaP, DTP, DTP-HiB 등은 72시간, MMR은 5~15일) □ 뇌 염 -뇌증에서 언급한 증상과 함께 뇌염증의 증후를 동반하여야 하며, 대부분의 경우 뇌척수액 검사상 세포증다증을 보이거나 바이러스가 분리됨	□ 수막염 -급성으로 나타나는 발열·경부 강직·뇌막자극 증후가 특징임 -증상이 뇌증과 비슷하여 구분하기 어려운 경우도 있음 -뇌척수액 검사가 가장 중요한 진단방법이며, 뇌척수액 소견상 세포증다증을 보이거나 미생물 발견(그람 염색 혹은 동정) □ 발 작 -발작이 수분~15분 이상 지속되며, 국소신경학적 증상이나 증후를 동반하지 않음 3. 기타 이상반응 □ 알러지 반응 다음의 증상중 하나 이상을 동반하는 경우 ①피부병변(두드러기, 습진) ②천명(쌕쌕거림) ③안면부종 또는 전신부종 □아나필락시스양 반응 -예방접종후 2시간 이내에 급성으로 다음중 한가지 이상 증상을 보이는 경우 ①기관지 수축으로 인한 천명(쌕쌕거림)과 호흡곤란 ②후두 연축/부종 ③한 개 이상의 피부병변(예 ; 두드러기, 안면부종, 전신부종) □아나필락시스성 쇼크 -예방접종 직후 순환기 기능부전(예 ; 의식혼탁, 저혈압, 말초맥박소실, 말초혈액 순환부전으로 인한 차갑고 축축한 손발)이 나타나고, 기관지 연축, 후두 연축/부종 등으로 호흡곤란을 초래하는 경우도 있음 □관절염 -관절통이 주로 사지의 작은 관절에 나타남 □전신 파종성 비씨지 감염증 -비씨지 접종후 1월~12월 이내에 일어나는 전신성 감염으로 Mycobacterium bovis 비씨지 균주를 분리하여 확진함 □발 열 -직장체온이 39℃ 이상인 경우 □골염 혹은 골수염 -비씨지 접종으로 인한 골감염(접종후 8월~16월 이내에 발생함) 또는 다른 세균성 감염에 의하여 발생한 골감염임 □독소 쇼크 증후군 -예방접종후 수시간 이내에 급작스런 발열, 구토와 수양성 설사가 발생함 -24시간~48시간 이내에 사망할 수 있음 □패혈증 -중증의 전신성 질환으로 세균성 감염으로 인한 것이며 배양으로 확진됨 □저혈압-저반응증후군 ①접종후 24시간 이내에 갑자기 창백해지고 반응이 둔해지면서 근육의 긴장이 소실됨 ②일시적 증후이며, 자연치유됨