[별지 제1호의4서식] <신설 2006.1.17>
우○○○-○○○ 주소 /전화 ( ) ○○○-○○○○/전송 ( ) ○○○-○○○○ (부서명) ○○○○ (부서장 직위 및 이름) (담당자 이름)
문서번호: 시행일자: 수신: 질병관리본부장 제목: 고위험병원체 이동 신고서
수령기관		기관명
		관리책임자						직위
		연락처		E-mail:				전화번호:
								팩스번호:
사용목적				□연구용 □시험검사용 □생산용 □기타 (상세사항은 별첨)
송부기관		기관명
		관리책임자 (대리인)명						직위
		연락처		E-mail:				전화번호:
								팩스번호:
이동 정보		수송 방법		□우편 □직접운송 □기타			입국장소
		이동 예정일					수령 예정일
		운송시 상태		□냉장 □냉동 □용액 □배지 □동결건조 □기타
이동대상 고위험병원체 내역
	고위험 병원체명		특성		관리 번호	포장형태 (단위)	수량		비고
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「전염병예방법」 제5조의2제1항 및 동법 시행규칙 제2조의3제3항의 규정에 의하여 위와 같이 고위험병원체의 이동계획을 신고합니다. 붙임: 이동하고자하는 병원체별 상세정보 및 사용목적 1부 신고기관의 장 : (직인) 질병관리본부장 귀하
* 기재상 주의사항 1. 신고인은 수령기관의 장이 신고하는 것을 원칙으로 합니다. 2. 이동정보 중 입국장소는 국외에서 이동하는 경우에 한합니다.
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))