[별지 제1호의5서식] <신설 2006.1.17> (기관명)
우○○○-○○○ 주소 /전화 ( ) ○○○-○○○○/전송 ( ) ○○○-○○○○ (부서명) ○○○○ (부서장 직위 및 이름) (담당자 이름)
문서번호: 시행일자: 수신: 질병관리본부장 제목: 고위험병원체 보존현황 제출
고위험병원체	병원체의 명칭 (속종명)
	병원체의 특성 (독소형, 혈청형 등)
	분리 또는 취득 출처 (분리원 또는 취득기관)
	분리 일자
	보존 수량
	보존 장소
	보존 상태
	기타사항
관리자	관리책임자 (소속, 직급, 성명)		연락처
	실무관리자 (소속, 직급, 성명)		연락처
「전염병예방법」 제5조의2제3항 및 동법 시행규칙 제2조의4제3항의 규정에 의하여 고위험병원체의 보존 현황을 위와 같이 제출합니다. 제출기관의 장 : (직인) 질병관리본부장 귀하
* 기재상 주의사항 1. 제출인은 「전염병예방법」 제5조의2제3항 및 동법 시행규칙 제2조의4제3항의 규정에 의한 기관의 장이어야 합니다.
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))