[별지 제2호의2서식] <신설 2004.4.19> 예방접종후 이상반응자의 명부
신고일	피접종자			보호자성명	주소	전화번호	접종일	접종기관	접종기관전화번호	증상발생일	진단일	이상반응내용②	접종백신명③ (LOT번호)	보고일
	성명	나이①	성별
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)) 작성요령 ①란은 2세 이하의 경우는 개월(2개월, 15개월 등)로 기록합니다. ②란은 가능한 자세하게 기록·보고하며 신고된 모든 건수에 대해 기록합니다. ③란은 동시 접종 백신명을 제조번호와 함께 모두 기록합니다. (예 : DPT(99-221), OPV(99-443) ※ 보건소 자체 발생 건도 함께 기록합니다.