[별지 제3호서식] <개정 2006.1.17>
(앞면)
복선적색
	제 호
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	역학조사반원증
	소속 : 직위 : 성명 :	사진 (2㎝ × 3㎝)
	생년월일 : 년 월 일 활동기간 : ~ 위 사람은 「전염병예방법」 제7조의4 및 제21조의2의 규정에 의하여 역학조사활동에 참여하는 자임을 증명 합니다. 년 월 일 질병관리본부장
			인
	특별시장·광역시장·도지사
56㎜×80㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)) (뒷면)
	1. 이 증표를 소지한 자가 역학조사활동을 수행하고자 할 때에는 관할 행정기관, 관련 기관·시설 및 단체의 장은 「전염병예방법」 제7조의4제3항의 규정에 의하여 역학조사에 적극 협조하여야 합니다. 2. 이 증표는 다른 사람에게 빌려주거나 양도하지 못합니다.