[별지 제6호서식] <개정 2000.10.5>
건강진단(예방접종)명령서 일련번호 호
건강진단(예방접종)대상자	①성명		②주민등록번호
	③주소
④병명
⑤사유
⑥진단일시			년 월 일 시
⑦진단기관명(보건소명)
⑧진단기관(보건소)소재지
전염병예방법 제9조의 규정에 의하여 위와 같이 건강진단(예방접종)을 명함 년 월 일
시장 군수 구청장						[인]
2907-01-26A 77.6.22 승인				190mm×268mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)