[별지 제10호서식] <개정 2006.1.17>
제 호 예방접종증명서 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 년 월 일 (시장·군수·구청장, 의료기관장) (인)
접종명	접종차수	접종일자	접종기관
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))