[별지 제11호서식] <개정 2006.1.17> ( 기관명 : 요양기관지정번호 : )
우편번호: ooo-oo				주소:									전화: ( )oooo-oooo				팩스: ( )oooo-oooo
①부서명: ooo								②부서장 직위 및 이름: ooo									담당자이름: ooo
문서번호:
시행일자:
수신:													발신: (인)
제목: ( )월 예방접종 실시대장
일련 번호	피접종자 인적내역									예방접종 상세내역
	성명	주민등록번호	주소		③ 자녀구분	보호자성명	④보호자 주민등록번호		전화번호	접종명	⑤접종차수		백신제조번호	백신 제조 회사	⑥접종방법	⑦접종부위	접종일시	접종자	예진의사명	비고
											기초	추가
작성요령:		①② : 해당사항이 있는 경우에 기록 ③ : 출생신고 이전 신생아 또는 쌍생아의 경우에 보호자의 몇 번째 자녀인지를 기록 ④ : 출생신고 이전 신생아의 경우에 기록 ⑤ : 기초영역 및 추가영역의 예방접종 차수를 기록 ⑥ : 근육·피내·피하주사, 경구 등 접종방법을 기재 ⑦ : 삼각근(좌, 우), 대퇴부전외측(좌, 우), 상완외측면(좌, 우) 등 접종부위를 기재
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))