[별지 제11호의2서식] <개정 2006.1.17> ( 기관명 )
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(①부서명) :																		(②부서장 직위 및 이름) :													(담당자 이름) :
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제목 : ( )월 예방접종 실적																						출력일자 :
구분			결핵 (BCG)	B형간염 (HepB)					디프테리아, 파상풍, 백일해 (DTaP)							디프테리아, 파상풍 (Td)	폴리오											홍역, 유행성이하선염, 풍진(㎜R)			일본뇌염 (JEV)
			1회	소계	기초			추가	소계	기초			추가				소계		IPV(사백신)					OPV(생백신)				소계	기초	추가	소계	사백신						생백신
					1차	2차	3차
										1차	2차	3차		4차	5차				기초				추가	기초			추가		1차	2차		기초				추가		기초		추가
																			1차	2차	3차		4차	1차	2차	3차	4차
																																1차	2차		3차	4차	5차	1차	2차	3차
월실적	③ 보건소	유료
		무료
		소계
	의료기관
	월계
당해년도누계	보건소누계	유료
		무료
		소계
	의료기관 누계
	총누계

구분			인플루엔자 (Flu)	장티푸스					신증후군출혈열				수두 (Var)	b형 헤모필루스 인플루엔자 뇌수막염* (Hib)					A형간염 (HepA)			폐구균 폐렴 (PCV)					기타	계
			1회	소계	경구용		주사용		소계	기초		추가	1회	소계	기초			추가	소계	기초	추가	소계	기초			추가
					기초	추가	기초	추가		1회	2회				1차	2차	3차	4차					1차	2차	3차	4차
월실적	보건소	유료
		무료
		소계
	의료기관
	월계
당해년도누계	보건소누계	유료
		무료
		소계
	의료기관누계
	총누계
작성요령 :			①란 내지 ③란은 해당사항이 있는 경우에만 기록합니다. ②란은 의료기관에서는 기록하지 않습니다. * 백신종류에 따라 3회 또는 4회 접종
364㎜×257㎜(보존용지(1종) 80g/㎡)