[별지 제13호서식] <개정 2006.1.17> (앞면)
사립전염병예방시설설치신고서 문서번호 : 시행일자 : 수신 :							처리기간
							15일
설치자	성명		주민등록번호
	주소
전염병예방시설	명칭
	소재지		대표자 성명 (법인인 경우에 한합니다)
	운영 방법
	사업 개시 예정연월일
	설치 목적
「전염병예방법」 제23조제3항 및 동법 시행규칙 제13조의 규정에 의하여 사립전염병예방시설 설치를 신고합니다. 신고인 (서명 또는 날인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 1. 사업계획서 및 자산에 관한 서류 2. 정관 및 임원명단(법인인 경우에 한합니다)						수수료
						없음
190㎜×268㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
(뒷면)
신청인			처리기관(담당부서)
			시·군·구(전염병담당부서)
	신고서 작성			▶	접수
					▼
					검토
					▼
					결재
					▼
	신고필증 교부				신고필증 작성