[별지 제14호서식] <개정 2006.1.17>
신고번호 : 제 호 사립전염병예방시설설치신고필증 설치자 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 예방시설 명칭 : 소재지 : 설치목적 : 운영방법 : 병실수 : 실 수용능력 : 총수용인원 : 명 「전염병예방법」 제23조제3항 및 동법 시행규칙 제13조의 규정에 의하여 사립 전염병예방시설 설치를 확인합니다. 년 월 일
시장·군수·구청장		인
210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)