[별지 제15호서식] <개정 2006.1.17>
격리소등대용지정서 병·의원명 : 소재지 : 병·의원장성명 : 주민등록번호 : 주소 : 대용기간 : 년 월 일부터 년 월 일까지( 일간) 개설연월일 : 총병상보유수 : 대용병상수 : 시설규모(진료과목) : 「전염병예방법」 제25조의 규정에 의하여 격리소등 대용을 지정함. 년 월 일
시장 군수 구청장
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210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)