[별지 제21호서식] <개정 2006.1.17>	(앞면)
소독업신고사항변경신고서	처리기간
7일
신고인	신고번호		신고연월일
상호(명칭)
소재지
변경사항	변경전
변경후
변경사유
「전염병예방법」 제40조의3 및 동법 시행규칙 제20조의4의 규정에 의하여 위와 같이 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) (시장·군수·구청장) 귀하
구비서류 : 1. 신고증 원본 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류	수수료
없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒷면)
신청인	처리기관
시·군·구
	신고서 작성			▶	접수
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확인
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결재
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	교부	◀		변경내용기재