[별지 제23호서식]<신설 1984.9.3>
제 호 소독필증
대상시설	상호(명칭)
	실시면적(용적)	㎡ ㎥
	소재지
	관리(운영)자확인	직위 성명 (인)
소독기간		. . .~ . . .
소독내용	종류
	약품사용내역
전염병예방법시행규칙 제20조의7의 규정에 의하여 위와 같이 소독을 실시하였음을 증명합니다. 년 월 일 소독실시자 상호(명칭) 소재지 성명(대표자) (인)
2903-118민 84.8.1 승인			190mm×268mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)