[별지 제27호서식] <개정 2010.9.1>				(앞면)
진료비 및 정액간병비 신청서											처리기간
											30일
신청인		성명			주민등록번호
		주소	(전화번호 : )					본인과의관계
본인 인적사항		성명			주민등록번호
		주소
예방접종의 내용		예방접종의 종류			접종일시				접종장소
진료비						정액간병비
「전염병예방법」 제54조의2, 「전염병예방법 시행령」 제19조의4 및 「전염병예방법 시행규칙」 제24조의2제1항에 따라 위와 같이 진료비 및 정액간병비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비 서류	신청인 제출서류						담당공무원 확인사항
	1. 별지 제28호서식에 의한 의료기관이 발행한 진료확인서 1부 2. 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 본인과의 관계를 증명하지 못하는 경우에만 제출합니다) 1부						주민등록표 등본(담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 제출하여야 합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒷면)
신청인				처리기관
				보건복지부
	신청서작성				▶	접수
▲
				▼
						심의
				▼
						보상금산정
				▼
						결정
		지		급