[별지 제28호서식] <신설 1995.1.10>
진료확인서
①성명				②주민등록번호
③주소
④질병명또는 주요소견
⑤진료일수	외래	일	⑥의료비
			총액		보험자부담액	의료보험본인부담액		의료보험비급여액
	입원	일
위와 같이 진료하였음 확인함 . . . 의료기관의 명칭 소재지 개설자의성명 (서명 또는 인)
31312-44511민 210mm×297mm 94.12.5 승인 (신문용지 54g/㎡)