[별지 제29호서식] <개정 2010.9.1>						(앞면)
□사망 □장애인			]		일시보상금 ( 및 장제비) 신청서							처리기한
												30일
신청인		성명					주민등록번호
		주소		(전화번호 : )					사망자 또는 장애인과의 관계
사망자또는장애인인적사항		성명					주민등록번호
		주소
예방접종의내용		예방접종의 종류					접종일시			접종장소
「전염병예방법」 제54조의2, 「전염병예방법 시행령」 제19조의4 및 「전염병예방법 시행규칙」 제24조의2제2항에 따라 일시보상금( 및 장제비)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
구비서류	신청인 제출서류									담당공무원 확인사항
	1. 사망 일시보상금 및 장제비의 경우에는 사망진단서 1부와 부검소견서 1부 및 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류(주민등록표 등본으로 유족임을 증명하지 못하는 경우에만 제출합니다) 1부 2. 장애인 일시보상금의 경우에는 의료기관이 발행한 진단서 1부 및 보상금 신청인과 본인과의 관계를 증명하는 서류 (주민등록표 등본으로 본인과의 관계를 증명하지 못하는 경우에만 제출합니다) 1부									주민등록표 등본(담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 제출하여야 합니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 날인)
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒷면)
신청인				처리기관
				보건복지부
	신청서작성				▶	접수
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				▼
						심의
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						보상금산정
				▼
						결정
		지		급