[별지 제4호서식] <개정 1996.12.31> 미집행즉결심판처리부
① 일련 번호	② 접수 연월일	③ 사건 번호	④ 성명	⑤ 죄명	⑥ 선고 내용	⑦ 선고 연월일		⑧ 확정 연월일	⑨ 유치 집행 일수	⑩ 집행 불능 관서	⑪ 미집행 사유	⑫ 징수 번호	⑬ 비고
23231-63311비 96. 12. 27 승인							297mm×210mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)