[별지 제12호서식] <개정 2003.10.20>					(앞쪽)
년 징제 호							처리기간	결제
							즉시	검사
일부납부				신청서
납부연기
(납부의무자) 신청인	①성명
								과장
	②주민등록번호
	③주소
								징수주무
④죄명
⑤징수금종류
⑥납부할액
⑦일부납부액
⑧납부시기 및 방법
⑨사유
위와 같이 징수금에 대한 일부납부(납부연기)를 신청하오니 허가 하여 주시기 바랍니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) (전화번호: )
구비서류		○○검찰청 검사 귀하				수수료
소명자료						없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인					처리기관(담당부서)
					지방검찰청(징수금담당부서)
	신청					▶	접수
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							조사․검토
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			통지				결재		검사