[별지 제13호서식] <개정 1993.8.17>	(앞면)
○○○○검찰청 (전화번호)
년 징제 호	년 월 일
수신: 제목:사실조회 본적: 주소: 주민등록번호: 위 사람에 대한 형집행상 필요하오니 위 인적사항에 의하여 다음 사항을 조사하여 뒷면에 기재후 년 월 일까지 회신하여 주시기 바랍니다. 다음 1. 2. 3. 4. ○○○○검찰청 검사 □
23231-63811일 93. 5. 18 승인	210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷면)
기관명
문서번호: 수신: 검찰청 검사	년 월 일 발신:
제목 : 사실조회회보 앞면 기재조사 사항을 다음과 같이 회신합니다.
1. 2. 3. 4. 5. 조사불능 사유 6. 비고