[별지 제20호서식] <개정 1996.12.31>
○○○○검찰청 (전화번호)
징제 호 . . . 수신 법원소속집행관 발신 검찰청 제목 징수명령 검사 ꄫ 다음과 같이 재판을 받았으니 징수처분하시기 바람
납부 의무자	①성명	( )
	②주민등록번호	( 세)
	③주거
④죄명
판결또는약식 명령	⑤법원	법원
	⑥선고	. . .
	⑦확정	. . .
⑧종류
⑨금액
⑩비고
23231-57611일 96. 12. 27 승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)