[별지 제21호서식] <개정 1993.8.17>			(앞면)
※유의사항 : 집행종료할 때에는 뒷면의 사항을 기재․보고한다
○○○○검찰청 (전화번호) 년집제 호 년 월 일 년징제 호 수신: 발신: 검찰청 검사 ꄫ 제목:노역장유치집행지휘 아래와 같이 재판을 받고 벌금(과료)을 납부하지 아니하므로 노역장 유치를 지휘함
수형자	①성명
	②주민등록번호	( 세)
	③주거
④죄명
⑤선고		년 월 일 법원
⑥형명형기		벌금		원	환형유치 일
		과료			1일 원
⑦확정		년 월 일
⑧유치기산일		년 월 일
첨부:판결서등본 1통
23231-57711일 93. 5. 18 승인			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(뒷면)
○○○교도소(구치소) (전화번호) 분류기호 및 문서번호 년 월 일 수신: 검찰청 발신: 교도소장 (구치소장) 제목:유치집행종료보고 아래와 같이 유치집행을 종료하였기 보고합니다.
수형자	성명
	주민등록번호
지휘를받은유치		일
일수
기산일
종료일				유치일수	일
비고		19 징제 호
93. 5. 18 승인			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)