[별지 제21호의3서식] <개정 1993.8.17>

○○○교도소

분류기호                                            .         .         .

수신 ○○검찰청 검사                            발신 ○○교도소장 ꃡ

제목 노역장유치집행자이감(수감)보고

검찰징수사무규칙 제20조제2항에 의하여    ○○검찰청    징제     호(   ․   ․   ․)로 노역장유치지휘한 아래 수형인을 ○○교도소로 이감(○○교도소로부터 인수받아감)하였음을 보고합니다.

1.수형인 인적사항

성명
주민등록번호
주거
본적

2.노역장유치 지휘내용

죄명
선고일자및법원	. . . ○○법원
형량	벌금 원(환형유치 일)
확정일자
유치지휘일
유치기산일

3.이감사항

이감교도소	이감일자	수감교도소	수감일자

23231-57911보

93. 5. 18 승인

210mm×297mm

(신문용지 54g/㎡)