[별지 제21호의4서식] <개정 1993.8.17>

○○교도소

(전화번호)

(분류기호 및 문서번호)

수신 ○○검찰청검사장                        발신         교도소장 ꃡ

제목 미집행수형사실통보

검찰징수사무규칙 제20조제2항에 의하여 미집행수형사실을 다음과 같이 통보합니다.

수형인 인적 사항	성명	( )	주민등록번호
	주거
	본적
현재 집행 중인형	선고법원
	선고일	. . .	확정일	. . .
	죄명
	형명및형기
	집행기산일	. . .	형기	. . .
			종료일
미집행 수형 사항	선고법원
	선고일	. . .	확정일	. . .
	죄명
	형명및형기

23231-58011일

93. 5. 18 승인

210mm×297mm

(신문용지 54g/㎡)