[별지 제22호서식] <개정 1996.12.31>				(앞면)
노역장유치집행지휘부
①집행번호		제 호		제 호
②징수번호		징제 호		징제 호
③주임검사
수형자	④성명
	⑤주민등록번호
	⑥연령
⑦죄명
⑧형명금액		벌금(과료) 원		벌금(과료) 원
지휘	⑨일자	. . .		. . .
	⑩유치일수	일 교도소(구치소)		일 교도소(구치소)
⑪선고		. . . 법원		. . . 법원
⑫확정		. . .		. . .
⑬취소지휘		. . .		. . .
⑭석방지휘		. . .		. . .
⑮취소(석방)사유		. . .		. . .
		벌금(과료) 원 납부		벌금(과료) 원 납부
변경 지휘	⑯일자	. . .		. . .
	⑰내용
	⑱유치종료일	. . .		. . .
⑲비고
23231-58111비 96. 12. 27 승인			210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡)

(뒷면)
제 호	제 호	제 호
징제 호	징제 호	징제 호
벌금(과료) 원	벌금(과료) 원	벌금(과료) 원
. . .	. . .	. . .
일 교도소(구치소)	일 교도소(구치소)	일 교도소(구치소)
. . . 법원	. . . 법원	. . . 법원
. . .	. . .	. . .
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벌금(과료) 원 납부	벌금(과료) 원 납부	벌금(과료) 원 납부
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