[별지 제23호서식] <개정 1993.8.17>
○○○○검찰청 (전화번호) 징제 호 수신: 교도소장(구치소장) 발신: 검찰청 제목:노역장유치지휘취소 검사 □ 아래와 같이 노역장 유치 지휘를 취소하니 반송하여 주기 바람
수형자	①성명	( 세)
	②주민등록번호
	③주거
④죄명
⑤지휘연월일
⑥결정연원일
⑦취소사유		벌금을 완납하였으므로
⑧비고		징 호
23231-58211일 93. 5. 18승인			210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)