[별지 제25호의4서식] <개정 1993.8.17>
징수불능의결서						결재
년 징제 호						검사장
납부의무자	①성명		②주민등록
			번호
	③연령	세	④직업			차장검사
	⑤주거
	⑥본적
⑦죄명
판결 또는 약식 명령	⑧선고법원
	⑨선고일	. . .	⑩확정일		. . .
	⑪형명․형기
⑫시효완성일		. . .
⑬사유
위와 같이 징수불능을 의결함 년 월 일 검찰청징수심의위원회 위원장 ꄫ 위원 ꄫ 위원 ꄫ 위원 ꄫ 위원 ꄫ 위원 ꄫ
23231-59111일 93. 5. 18 승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)