[별지 제40호서식] <개정1998.4.4>
○○○○검찰청 (전화번호) 검 . . . 촉탁 수신:지방검찰청검사장(지청장) 발신 : 검찰청 검사 ꄫ 제목:징수금집행촉탁 아래와 같이 징수금의 집행을 촉탁함
수형자	①성명
	②주민등록번호	( 세)
	③주거
④죄명
판결	⑤선고	법원
	⑥형명․금액
	⑦확정
⑧촉탁사유
⑨비고
첨부 1.징수금원표 등 관계서류 1부 2.재판서 등․초본 1부
23231-60211일 98.2.25 승인			210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)