[별지 제43호서식] <개정 1993.8.17>
○○○○검찰청 (전화번호) 분류기호 및 문서번호 . . . 수신: 검사 발신 : 검찰청 검사 ꄫ 제목:징수금집행촉탁접수통지 아래와 같이 접수하였으므로 통지합니다.
수형자		①성명
		②주민등록번호
③죄명
④형명금액
촉탁	⑤연월일		. . .
	⑥촉탁번호		재판집행촉탁 부제 호
	⑦연월일		. . .
	⑧접수번호		공조 제 호
			징 제 호
⑨비고
23231-60311일 93.5.18 승인				210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)