[별지 제44호서식] <개정 1993.8.17> (전면)
징 . . . 수신: 교도소장(구치소장) 발신 : 검찰청 검사 ꄫ 제목:징수금납부촉탁 아래 금액을 완납하도록 조치하고 완납치 못할 때는 이면 사항을 조사 회답하여 주시기 바람
납부인	①주거 ②주민등록번호 ③성명 ④연령	(현재귀소 수용중)
⑤죄명
판결	⑥선고	. . . 법원
	⑦형명․형기	벌금
		과료
		추징금 원(환형유치 일)
		소용비용
	⑧확정	. . .
⑨비고		1. 다른 교도소에 이감하였을 때에는 현재 수용 중에 있는 교도소로 전축하여 주시기 바람
23231-60411일 93.5.18 승인			210mm×297mm (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(후면)
교도소(구치소) 수신: 검찰청 검사 발신:교도소장(구치소장) 제목:징수금납부촉탁회보 아래와 같이 회보합니다.
촉탁사항	회답사항
1. 본인의 소지금
2. 납부방법
3. 대납할 자가 있을 때에는 그 사람의 주소, 성명, 친지 관계될 수 있는 대로 주소, 성명, 본인과의 관계를 자세히 쓰고 자력을 조사할 것
4. 만기석방일
5. 석방후의 거주
6. 본적지 및 호주의 성명(호적등본의 유무를 기재할 것)
7. 기타 징수에 참고될 사항