[별지 제45호서식] <개정 2003.10.20> (앞면)
○○검찰청 우편번호/ 주소 /전화 /전송
징제번호 . . . 수신자 경찰서장 발신자 검찰청 검사 ꄫ 제목 징수금납부(독촉)촉탁 아래 납부의무자는 징수금 미납자이니 당청에 납부토록 고지하고, 뒷면 기재사항을 조사하여 신속히 회보하여 주시기 바랍니다.
납부 의무자	성명
	주민등록번호
	주거
죄명
재판	재판일	. . . 법원
	확정일	. . .
	재판액	원
납부할금액		원
비고
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)
○○경찰서 . . . 수신자 지방검찰청 검사 발신자 경찰서장 ꄫ 제목 징수금납부(독촉)촉탁회보 아래와 같이 조사 회보합니다.
촉탁사항	회보내용
방문일시	. . . :
거주여부	거주( ) 부재( ) 전출일자 및 전출지
고지	고지받은 사람 : 납부의무자와의 관계 :
미고지	미고지 사유
전화번호	자택( ) 직장( ) 휴대폰( ) 기타( )
기타 집행에 참고 될 사항
담당자 소속: 직급: 성명: ꄫ