[별지 제46호서식] <개정 2007.2.20>
○○○○ 검찰청 (전화번호) 징제번호 수 신 : ○○ 경찰서장 발 신 : 검찰청 검 사 : (인) 제 목 : 자력조사촉탁 아래 촉탁사항을 조사하여 속히 회보하여 주시기 바랍니다. 1. 인적사항
성명(법인명)
주민등록번호
주 거
직 업
죄 명
종별 및 금액
2. 촉탁사항
동 산(품명, 시가)	냉장고	(○, ×)	TV	(○, ×)	전화	(○, ×)	자동차	(○, ×)
	기타동산
자 택	자 가	소유자( ), 납부의무자와의 관계( )
	전·월세	임차인( ), 보증금( ), 월세( )
전 화 번 호	자 택： 직장 휴대전화： 기타
참 고 사 항
위와 같이 회보합니다. . . . 경찰서장 사법경찰관 (전화： ) 검찰청 검사 귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)