[별지 제2호서식] (앞쪽)
통행증발급신청서				처리기간
				15일
신청인	성명
	주소
소유자	성명
	주소
자동차	차 종(차명)
	등록번호
	용도
차의운행	통행기간
	대상도로
「수질환경보전법 시행규칙」 제10조제4항에 따라 통행증 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류 : 없습니다.			수수료
			없음
※ 자동차를 사용하는 사람이 법인인 때에는 대표자의 성명·주소를 기재하십시오.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인					처리기관 (시·군·구)					협의기관 (관계부서)
	신청서					▶	접수
							▼
							검토·확인				▶	협의
							▼
	통행증교부	◀					결재
※ 통행기간이 종료된 때에는 통행증을 반납하여야 합니다.