[별지 제3호서식] <개정 2006.7.19> (앞쪽)
폐수배출시설설치					□ 허가신청서 □ 신고서				처리기간
									뒤쪽 참조
신청⌢신고⌣인	①사업장명	(사업자등록번호 )
	②대표자
	③주소	(전화 : )
④사업장소재지		(전화 : )
신청⌢신고⌣내용	⑤업종	(분류번호 )				⑥주생산품
	⑦설치개시예정일	년 월 일				⑧가동개시예정일	년 월 일
	⑨폐수배출시설 및 방지시설
	배출시설명		제품별 생산능력( /일)			폐수배출량(㎥/일)		폐수처리방법 및 능력
	⑩배출시설의 조업시간 및 연간 가동일		시간/일 일 /연			⑪방지시설의 조업시간 및 연간 가동일		시간/일 일 /연
	⑫오염물질배출항목
「수질환경보전법」 제33조제1항 및 제34조제1항에 따라
배출시설의				□ 설치허가를 받고자 신청합니다. □ 설치를 신고합니다.
년 월 일 신청(신고)인 (서명 또는 인) 귀하
※구비서류 1. 일반 제출서류 : 다음 각 목의 서류 각 1부. 가. 폐수배출시설의 위치도 및 폐수배출공정흐름도										수수료
										1만원
나. 원료(용수를 포함합니다)의 사용명세 및 제품의 생산량과 발생이 예측되는 오염물질의 내역서(「수질환경보전법 시행규칙」 별표 4 제1호 라목 단서에 따른 배출시설의 경우에는 따로 용수의 수질분석자료를 제출하여야 합니다) 다. 방지시설의 설치명세서 및 그 도면(신고의 경우에는 도면을 배치도로 갈음할 수 있습니다) 또는 방지시설 설치면제 대상 배출시설을 설치하는 경우에는 「수질환경보전법 시행규칙」 제22조에 따라 제출하여야 하는 서류. 2. 폐수무방류배출시설을 설치하는 경우 : 다음 각 목의 서류 각 1부. 가. 제1호 각 목에 따른 서류. 나. 「수질환경보전법 시행령」 제8조제8항제3호 각 목의 시설설치계획서와 그 도면. 다. 「수질환경보전법 시행령」 별표 3에 따른 세부설치기준 이행계획서와 그 도면 3. 공동방지시설을 설치하는 경우 : 「수질환경보전법 시행규칙」 제24조 각 호에 따른 서류 각 1부.
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 처리기간 : 10일(폐수무방류배출시설의 경우에는 60일) ※ 작성요령 1. 대표자란에는 법인의 경우에 성명 대신 직함을 기재하여도 됩니다. 2. 폐수배출시설의 위치도에는 사업장내 배출시설의 위치, 용수·폐수의 흐름과 그 양을 측정할 수 있는 기기의 부착위치 및 종류를 표시하고, 폐수배출공정 흐름도에는 원료의 최초 투입부터 최종제품이 생산될 때까지의 전 공정에 대하여 원료·부원료·첨가물, 용수의 투입점과 폐수, 폐기물 및 제품의 배출점(정비시의 배출점은 제외합니다)을 나타내어야 하며, 복수 또는 다수의 공정인 경우에는 이를 각각 나타내어야 합니다. 3. 원료(용수를 포함합니다)의 사용명세 및 제품의 생산량과 발생이 예측되는 오염물질의 내역서에는 가. 원료·부원료·첨가물의 사용량 및 제품생산량은 월간 및 연간 최대·평균량을 기재하되, 다수의 폐수배출시설이 일련의 연속공정인 경우에는 각각의 시설별로 작성하지 아니하고 일괄하여 작성할 수 있습니다. 나. 용수는 공급원(지하수·하천수 등)별 및 사용목적(공정용수·간접냉각수 등)별 일일 최대·평균량을 기재하여야 하고, 「수질환경보전법 시행규칙」 별표 4 제1호 라목 단서에 따른 배출시설의 경우 제출하는 용수의 수질분석자료는 「먹는물관리법」 제35조제2항에 따른 먹는물수질검사기관에서 분석한 자료를 제출하여야 합니다. 다. 오염물질발생예측서에는 발생오염물질의 종류, 오염도, 폐수량, 폐기물량에 대한 최대·평균예측치 및 산출방법을 표시하여야 합니다. 4. 방지시설설치명세서는 폐수처리 계통도, 처리방법, 처리능력, 처리효율, 시설명칭 및 용량, 운전요령과 발생된 폐기물의 처리방법(재생·이용·사업장 내에서 스스로 처리하거나 위탁처리하는 방법)이 포함되어야 하며, 그 도면에는 방지시설업 등록사항 및 설계자, 최종 방류수량과 방류수질을 확인할 수 있는 계측기의 부착위치(해당사업장에 한합니다), 최종방류구의 위치가 표시되어야 합니다. 5. 폐수무방류배출시설의 세부설치기준 이행계획서에는 처리수의 재이용방법이 포함되어야 하고, 재이용량을 확인할 수 있는 계측기의 부착위치가 표시되어야 합니다.
※ 이 신청서(신고서)는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인 (신고인)				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신청서작성 (신고서)작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	허가증 또는 신고필증 교부	◀				결재