[별지 제4호서식] (앞쪽)
허가번호			폐수배출시설 변경허가신청서					처리기간
제 호								뒤쪽 참조
신청인	①사업장명			(사업자등록번호: )
	②대표자
	③주소			(전화번호 : )
④사업장소재지				(전화번호 : )
⑤설치개시예정일					⑥가동개시예정일
변경사항		⑦변경전				⑧변경후
「수질환경보전법」 제33조제2항 본문 및 제34조제1항에 따라 배출시설의 변경허가를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 폐수배출시설설치허가증 원본 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부								수수료
								5,000원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) ※ 처리기간 : 7일(폐수무방류배출시설의 경우에는 60일) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신청서작성				▶	접수
	▲						(민원실)
						▼
						검토			의견조회	▶	관계전문기관
								◀
									의견회신
								(폐수무방류배출시설에 한합니다)
						▼
						결재