[별지 제5호서식] (앞쪽)
허가 또는 신고번호			폐수배출시설설치					□ 허가증 □ 신고필증
제 호
①사업장명							②사업자등록번호
③대표자
④사업장소재지			(전화번호 : )
⑤업종			(분류번호 )				⑥종별				종
⑦배출시설일일조업 시간및연간가동일							⑧방지시설일일가동 시간및연간가동일
⑨폐수배출요인명세
원료명				사용량			생산제품명				생산량
허가또는신고사항	⑩폐수배출공정 흐름도 : 따로붙임
	⑪폐수배출및처리명세
	배출시설명	폐수배출량				오염물질배출항목			폐수처리방법			폐수처리능력
	⑫폐수처리계통도 : 따로붙임
	⑬허가또는신고수리조건
「수질환경보전법」 제33조제1항에 따라 배출시설의
□ 설치를 허가 □ 설치신고를 수리					합니다.
년 월 일
													인
210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

(뒤쪽)
< 변경사항 >
일자	내용	확인
< 처분사항 >
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< 참고사항 >
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