[별지 제6호서식] (앞쪽)
허가 또는 신고번호		폐수배출시설변경신고서					처리기간
제 호							뒤쪽 참조
신고인	①사업장명		(사업자등록번호: )
	②대표자
	③주소		(전화번호 : )
④사업장소재지			(전화번호 : )
변경사항	⑤변경전					⑥변경후
「수질환경보전법」				□ 제33조제2항 □ 제33조제3항	에 따라 배출시설 등의 변경사항을
신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 폐수배출시설설치허가증 또는 폐수배출시설설치신고필증 원본 2. 변경내용을 증명하는 서류 1부							수수료
							없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) ※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. ※ 처리기간 : 5일. 다만, 시설의 전부폐업, 사업장의 명칭변경의 경우에는 즉시 처리됩니다.
신고인				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	신고서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토
						▼
	신고필증	◀				결재