[별지 제13호서식] (앞쪽)
허가또는신고번호		□ 측정기기 □ 배출시설 □ 방지시설				개선계획서					처리기간
제 호											4일 (검사기간제외)
사업자	① 상호(사업장명칭)
	② 성명(대표자)
	③ 주소		(전화 : )
④ 사업장 소재지			(전화 : )
⑤ 업종							⑥ 주생산품
⑦ 측정기기·배출시설· 방지시설 부적정 운영(예정)일							⑧ 개선계획서 제출사유
⑨ 개선완료, 가동중단 위탁처리(예정)일							⑩ 개선(가동중단· 위탁)기간
⑪ 부적정 운영명세			측정기기 및 시설명				규격		수량
⑫ 오염물질 배출농도			항목
			농도
⑬ 폐수위탁처리			위탁처리방법				위탁업체명		위탁처리량
									㎥/일
⑭ 예상평균 폐수배출량			㎥/일				⑮ 일일가동예상시간 :
「수질환경보전법 시행령」 제13조제1항에 따라 배출시설·방지시설 또는 측정기기의 개선계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 자체개선계획서 1부.										수수료
										없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 작성요령 1. 배출시설·방지시설 또는 측정기기를 개선·변경 또는 보수하거나 적정하게 운영할 수 없는 경우에는 그 내용을 구비서류 중 개선계획에 명시하고 근거서류를 첨부하여야 합니다. 2. 공법 등의 개선으로 오염물질 등의 배출을 감소시키고자 하는 경우에는 그 내용을 구비서류 중 개선계획에 명시하고 근거서류를 첨부하여야 합니다. ※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
제출자			처리기관
			특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	계획서 작성			▶	접수
						(민원실)
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					검토
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					현지확인
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					결재