[별지 제14호서식] (앞쪽)
허가또는 신고번호	□ 측정기기 □ 배출시설 □ 방지시설		자체개선완료보고서	처리기간
4일 (검사기간제외)
제 호
보고인	① 상호(사업장명칭)
② 성명(대표자)
③ 주소	(전화 : )
④ 사업장 소재지	(전화 : )
⑤ 업종		⑥ 주생산품
⑦	□측정기기 □배출시설 □방지시설		의		□부정적운영시작일 □오염물질채취일	년 월 일
⑧	□측정기기 □배출시설 □방지시설		의		□가동중단기간 □위탁처리기간	년 월 일 ～ 년 월 일
⑨	□측정기기 □배출시설 □방지시설		의		□개선완료일 □재가동개시일	년 월 일
⑩ 부적정운영 개선내역	측정기기명 또는 시설명	규격	수량	개선내역
「수질환경보전법 시행령」 제13조제2항 본문에 따라	□측정기기 □배출시설 □방지시설	의
개선을 완료하였음을 보고합니다. 년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 없습니다.	수수료
없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽) ※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인			처리기관
			특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	보고서 작성			▶	접수
						(민원실)
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					검토
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					현지확인
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					결재