[별지 제18호서식] (앞쪽)
배출부과금 산정명세서 (수질) 1. 일반현황 ○ 업소명 : ○ 소재지 : ○ 대표자 : 2. 초과부과금 부과산정명세
오염 물질명	배출농도 (㎎/L)	기준농도 (㎎/L)	초과농도 (㎎/L)	일일유량 (L/일)	종별	지역 구분	부과기간 (일)	배출부과금 부과에 따른 위반횟수
○ 시료채취일 : ○ 개선완료일 : (개선기간 중 휴무일 : 일)
가. 오염물질 1㎏당 부과금액 ------------- 나. 배출허용기준초과 오염물질배출량(일일유량×초과농도×10-6) × 부과기간 ---------------------- 다. 초과율별 부과계수 : 초과농도÷기준농도×100=( )% 라. 지역별 부과계수 ------------------ 마. 연도별 부과금 산정지수 -------------- 바. 위반횟수별 부과계수----------------- 사. 사업장 규모별 합산금액 -------------- 아. 초과부과금=(A)×(B)×(C)×(D)×(E)×(F)+(G) 가산금 : 초과부과금 × 5/100 ---------- 납기후 부과금 : 초과부과금 ＋ 가산금 =									원(A) ㎏(B) (C) (D) (E) (F) 원(G) 원 원 원
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
3. 기본부과금 부과산정명세
오염물질명	평균배출농도 (㎎/L)	일일평균 기준이내 배출량 (㎏)	지역구분	조업일수		종별
○ 부과기간 : ～ ( 일) (기간 중 미조업일수 : 일) 가. 오염물질 ㎏당 부과금액 ----------------- 나. 기준이내 배출량(일일평균기준이내 배출량×조업일수) 다. 방류수 수질기준 초과율별 계수 : (배출농도-방류수 수질기준) ÷ (배출허용기준 - 방류수 수질기준) × 100 = ( )% --------------------- 라. 지역별 부과계수 --------------------- 마. 연도별 부과금 산정지수 ----------------- 바. 기본부과금 = (A)×(B)×(C)×(D)×(E) -------- 가산금 : 기본부과금 × 5/100 ------------- 납기후 부과금 : 기본부과금 ＋ 가산금 =					원(A) ㎏(B) (C) (D) (E) 원 원 원
작성일자 : 년 월 일 작성자 : (서명 또는 인)