[별지 제19호서식] (앞쪽)
기관명 (전화번호 ) 문서번호 시행일자 발신 (인) 받음 제목 □ 대기 □ 조정부과 배출부과금 통지서 □ 수질 □ 환급
				□조정부과 □환급				내역
①계	②부과금	③미수 부과금			④□조정 □환급 부과금		⑤□조정부과 □환급 결정일자		⑥□수급 은행 □환급 및 계좌번호	⑦기타
⑧ □조정부과 사유 □환급
⑨ 납부통지서 코드번호 :
「대기환경보전법 시행령」 제28조 또는 「수질환경보전법 시행령」 제27조에 따라
배출부과금을			□ 조정부과 □ 환급			함을 알려드립니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
※ 작성요령
1. 받음란에는			□조정부과 □환급					대상사업자(납부의무자)의 명칭, 대표자 성명, 사업
장 주소를 명시합니다.
2.	□조정부과 □환급			사유란에는					□조정부과 □환급			하게 된 사유를 간략하게 명시합니다.
※ 배출부과금 과다납입금의 환급은 아래와 같이 처리됩니다.
사업자							시·도지사, 유역환경청장 또는 지방환경청장							환급은행
										환급결정
										▼
		접수			◀					환급통지					▶	접수
																▼
		인출			◀											구좌입금