[별지 제20호서식] (앞쪽)
□ 대기 □ 수질			배출부과금조정신청서							처리기간
										10 일
신청인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)
	③사업장소재지				(전화번호 : )
				당초부과내역
④납부통지서 수령일		⑤납부통지서 코드번호				⑥부과일시	⑦부과금액		⑧납부기한
⑨ 환급금수령 계좌번호
⑩ 조정신청사유
「대기환경보전법 시행령」 제29조 또는 「수질환경보전법 시행령」 제28조에 따라 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 조정신청 입증서류 1부											수수료
											없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 유역환경청(환경관리과), 지방환경청(환경관리과 또는 폐기물관리과)
	신청서작성				▶	접수
	▲						(민원실)
						▼
						검토
						▼
						사실조사
							(필요시)
						▼
						결재