[별지 제21호서식] (앞쪽)
배출부과금 징수유예·분할납부신청서																처리기간
																5 일
납부의무자	①업소명
	②대표자
	③주소또는거소					(전화번호 : )
	④사업장소재지					(전화번호 : )
⑤징수유예 신청사유
⑥부과일자					⑦부과기간			⑧부과금액			⑨유예신청기간			⑩유예신청금액
⑪분납신청사항
분납일자				분납금액			분납일자			분납금액		분납일자			분납금액
1 차							5 차					9 차
2 차							6 차					10 차
3 차							7 차					11 차
4 차							8 차					12 차
「대기환경보전법 시행령」 제30조제7항, 「수질환경보전법 시행령」 제29조제7항에 따라 배출부과금징수유예 및 분납신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 1. 납부통지서 1부 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 담보제공에 필요한 서류 1부
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인				처리기관
				특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과), 유역환경청(환경관리과), 지방환경청(환경관리과 또는 폐기물관리과)
	신청서작성				▶	접수
	▲						(민원실)
						▼
						조사확인
						▼
				통지		결재