[별지 제22호서식] (앞쪽)
허가 또는 신고번호		폐수	□배출시설 □방지시설		의	□개선 □조업정지 □사용중지 □폐쇄	명령이행보고서			처리기간
제 호										4 일 (검사기간 제외)
보고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대표자)
	③주소			(전화 : )
④사업장소재지				(전화 : )
⑤업종
⑥배출시설및방지시설명
⑦개선( 조업정지·사용 중지·폐쇄) 사항
⑧개선( 조업정지·사용 중지·폐쇄)이행일
「수질환경보전법」 제45조제1항에 따라								□개선 □조업정지 □사용중지 □폐쇄	명령을
이행하였음을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 없습니다.											수수료
											없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

※ 이 서류는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인			처리기관
			특별시(환경과), 광역시(환경보호과), 도(환경관리과 또는 환경지도과)
	보고서 작성			▶	접수
						(민원실)
					▼
					검토
					▼
					현지확인
						(필요시)
					▼
					결재